説明会申込フォーム｜立川相互病院研修医・医学生net

個別形式での説明会となります。
奨学金説明会は保護者の方の出席も可能です。

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氏名
フリガナ
生年月日
大学・高校・予備校
学年（または卒業年）
性別	男性　女性
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説明会希望日 ※土・日・祝を除く（土曜日をご希望される方はご相談ください）	ご登録の際は少なくとも第二希望までお願いします第一希望第二希望第三希望
ご希望の時間	(日によって希望時間が違う場合などは自由記入欄にご記入をお願いします) (WEB初期研修説明会は原則として平日16時以降になります)
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